こちらのページをプリントアウトして、必要事項をご記入後、FAX送信してください。
FAX送信先(026)234-1402  
 
【ご依頼主様】
お名前  
お名前(フリガナ)  
郵便番号
ご住所  
電話番号  
FAX  
メールアドレス  
 
【お届先】※上記依頼主様の住所と同じ場合は記入の必要はありません。
お名前  
お名前(フリガナ)  
郵便番号
ご住所  
電話番号  
 
【ご注文内容】
商品名   数量  
商品名   数量  
商品名   数量  
商品名   数量  
商品名   数量  
 
【お支払方法】※ご希望のお支払方法に印をつけて下さい。
・代金引換  ・銀行振込  ・郵便振替  ・御来店お支払
 
【配達希望日(時間)】
 
【その他】
連絡事項(のしの有無)などがありましたらご記入ください。
 
 
 
○お問い合わせ○

長野県長野市西後町624番地
有限会社 やぶ本店
TEL:026-234-1401
FAX:026-234-1402

閉じる